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Antrag auf Mitgliedschaft

 

in der

 

„Berggemeinschaft Landgrafen“ e.V. Jena

 

 

Name:            .............................................................................

 

Vorname:       .............................................................................

 

Geburtsdatum:         .................................................................

 

Wohnanschrift:

 

           Straße:     .......................................................................

 

           PLZ, Ort:     ...................................................................

 

           Telefon privat:     ..........................................................

 

Beruf / Tätigkeit:    ..................................................................

 

Beschäftigungsstelle:     ............................................................

 

           Telefon dienst.:     .…....................................................

 

Beitritt ab:                                 .....................................

 

Höhe des Mitgliedsbeitrags:    .....................................

 

Mit meiner Unterschrift bekunde ich meinen Willen,

Mitglied der „Berggemeinschaft Landgrafen“ e.V. Jena zu werden.

 

 

Unterschrift: ..........................................................................

Impressum © 2007 „ Berggemeinschaft Landgrafen “ e.V. Jena